I meccanismi naturali di guarigione

La lombalgia è una delle patologie dolorose più comuni dell’uomo e rappresenta la principale causa di disabilità a lungo termine nel mondo. Nei paesi occidentali colpisce almeno una volta fino a  circa l’80% degli adulti nel corso della loro vita.

Ernia del disco

Una delle principali cause riconosciute di lombalgia è l’ernia del disco del tratto lombare, anche se va sottolineato come non in tutti i casi di lombalgia una ernia del disco sia effettivamente la responsabile del dolore.

Questa circostanza è avvalorata dal riscontro con i più comuni  strumenti diagnostici di imaging (RM, TC) della presenza di una ernia del disco del tratto lombare in circa il 40% dei soggetti asintomatici nonostante l’assenza di sintomatologia dolorosa nel soggetto indagato.

Da qui la necessità di effettuare sempre una corretta ed approfondita valutazione clinica alla ricerca di eventuali altre possibili cause di dolore lombare meno frequenti (S. faccette articolari, lesioni muscolari, spondilolistesi, A.R.A. , eventuali patologie viscerali, etc.) anche in presenza di un chiaro reperto strumentale di ernia del disco.

E’ ben conosciuto inoltre come i sintomi collegati alla ernia del disco lombare possano nel tempo attenuarsi e scomparire  anche senza la necessità di alcun trattamento chirurgico.

Nella lombalgia acuta in circa il 90% dei pazienti generalmente il dolore si risolve in circa sei settimane (Eur. Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care) , ma in circa il 2%-7% dei casi il dolore tende a cronicizzare.

Gli studi di storia naturale indicano infatti come le ernie del disco intervertebrale lombare anche soltanto con il trattamento conservativo possano andare nel tempo incontro ad un riassorbimento totale o parziale  con una frequente regressione della sintomatologia dolorosa. In alcuni casi il fenomeno è conseguente ad una riduzione delle dimensioni dell’ernia del disco, e questo evento viene indicato come regressione spontanea dell’ernia.

Il disco intervertebrale è una struttura di giunzione fibrocartilaginea che ha la funzione di ammortizzare e distribuire i carichi della colonna.

Il disco è composto (Fig. 1) da una struttura centrale detta nucleo polposo ricca di acqua (circa l’85%),  e da una struttura di contenimento periferica, chiamata anello fibroso, formato da lamelle concentriche sovrapposte, che ha la funzione di contenere la pressione del  nucleo polposo sottoposto a carico.

Fig.1 – Struttura disco intervertebrale

L’invecchiamento, i carichi errati e/o ripetuti, sono i principali responsabili di una progressiva degenerazione del disco intervertebrale che  con il passare del tempo si deforma progressivamente, con elongazione e sfiancamento delle fibre dell’anello fibroso e conseguente migrazione del nucleo polposo che passa attraverso stadi successivi  di degenerazione fino all’ernia espulsa (Fig. 2).

FIG 2 – Stadi di degenerazione del disco intervertebrale

Come già detto, Il progressivo invecchiamento con degenerazione del disco  può nonostante tutto avvenire anche in assenza di sintomi . In alcuni casi è possibile che l’ernia del disco possa progressivamente regredire spontaneamente, e numerosi studi della letteratura ne hanno descritto le modalità.

In particolare le ernie del disco lombare di grandi dimensioni ed espulse tendono più degli altri tipi a progredire verso la regressione.

Già in uno studio di Takada ed al. del 2001 si è evidenziato come nell’ 88% dei casi di ernia del disco con dolore radicolare si sia osservata alla risonanza magnetica una riduzione dell’ernia maggiore del 50% in un periodo variabile dai 3 ai 12 mesi. La riduzione dell’ernia è risultata correlata con la diminuzione dei sintomi. I dischi espulsi si riducono dopo circa 9 mesi, mentre il riassorbimento dei dischi solamente estrusi  si è realizzato in circa 12 mesi.

FIG. 3 – Fuoriuscita del nucleo polposo e conseguente compressione della radice nervosa

L’ernia del disco lombare è conseguente  alla rottura dell’anello fibroso  del disco intervertebrale (Fig. 3). In mancanza del contenimento dell’anello fibroso avviene  la fuoriuscita del  nucleo polposo. La compressione  delle strutture nervose provoca il dolore, che se irradiato all’arto inferiore prende il nome di lombosciatalgia o lombocruralgia, a seconda del livello dove si è formata l’ernia .

La lesione del disco spesso provoca  una risposta infiammatoria, causa di sintomatologia dolorosa, ma l’infiammazione è  anche indicata in vari studi come uno dei principali meccanismi alla base del meccanismo di regressione dell’ernia del disco lombare.

L’ernia del disco lombare è più comunemente localizzata a livello L4-L5, che è anche il livello al quale più comunemente avviene la potenziale regressione.

Un recente  studio del  2018 di Cunha ed al.   ha approfondito i meccanismi molecolari e cellulari coinvolti nella regressione spontanea dell’ernia.

La regressione sembra essere conseguente al rimodellamento della matrice dell’anello fibroso, ed alla comparsa di neovascolarizzazione.   Un ruolo fondamentale in questo processo viene rivestito dai monociti ed i macrofagi.

Lo studio di Cunha analizza  il ruolo modulatorio che l’infiammazione riveste nella regressione spontanea dell’ernia del disco.

La regressione può essere parziale o completa, e lo studio in oggetto ne analizza i vari passaggi.

Sono state nel tempo ipotizzate tre teorie in grado di spiegare la regressione del disco lombare erniato.

La prima ipotizza che la regressione sia legata alla progressiva spontanea riduzione di volume dovuta alla disidratazione del disco, struttura come già detto composta in alta percentuale di acqua.

La seconda teoria ipotizza che la tensione legamentosa di un legamento longitudinale posteriore ancora intatto possa favorire la retrazione dell’ernia all’interno dello spazio discale intervertebrale.

La terza teoria è anche quella che si basa sul maggior numero di studi preclinici e clinici.

Essa ipotizza il graduale riassorbimento dell’ernia del disco lombare in quanto l’espansione del nucleo polposo del disco nello spazio epidurale porterebbe ad un suo conseguente riconoscimento come corpo estraneo da parte del sistema immunitario dell’organismo.

Questo comporterebbe la successiva induzione di una reazione infiammatoria seguita da   neovascolarizzazione e quindi successivo riassorbimento attraverso complessi meccanismi di degradazione enzimatica ed una  conseguente fagocitosi.

Il disco intervertebrale è la più grande struttura avascolare del corpo umano; il nucleo polposo sembra essere particolarmente isolato dal sistema immunitario e va quindi  considerato come un sito immune privilegiato. La sua fuoriuscita innesca dei processi capaci di permettere al sistema immunitario di intervenire.

 Il meccanismo ipotizzato potrebbe  essere riassunto quindi nelle seguenti fasi:

  1. Estensione transligamentosa e rottura del legamento longitudinale posteriore con estrusione del nucleo polposo nello spazio epidurale.
  2. Innesco di urna risposta autoimmune ed infiammatoria  con neovascolarizzazione, richiamo delle cellule immunitarie (macrofagi, linfociti e fibroblasti) e successiva degradazione dell’ernia e riassorbimento dell’ernia. (FIG. 5)
FIG. 5 – Ipotesi di meccanismo di riassorbimento dell’ernia del disco lombare (Cunha ed al., 2018): Sia il tessuto erniato che i macrofagi producono il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), la proteina chemiotattica monocitaria (MCP) -1, le metalloproteinasi della matrice (MMP), l’interleuchina (IL) -6, IL-8, la prostaglandina E2 (PGE2), la ciclossigenasi 2 (COX2) e l’ossido nitrico (NO), che contribuiscono alla reazione infiammatoria ed al riassorbimento del materiale erniato. A sua volta il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) induce la neovascolarizzazione e la ricrescita dei vasi sanguigni, che così stimolano e favoriscono il trasferimento  delle cellule immunitarie coinvolte nel sito di ernia.

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Sembra evidente quindi come la risposta infiammatoria che si associa all’ernia del disco  lombare rivesta un ruolo fondamentale nel meccanismo del successivo riassorbimento spontaneo, per cui fin dove possibile non andrebbe contrastata. Queste informazioni possono permetterci di valutare al meglio l’eventuale indicazione al tipo di trattamento  in presenza di una ernia del disco lombare sintomatica.

Molti studi mostrano come l’intervento chirurgico permetta di ottenere un più rapido sollievo dei sintomi rispetto alla tradizionale terapia conservativa, ma come evidenziato da molti studi nel tempo i risultati dei due approcci spesso sembrano risultare progressivamente sovrapponibili .

In generale l’intervento chirurgico è indicato in presenza di un deficit neurologico, di disfunzione vescicale o dell’intestino o di un dolore nel tempo non rispondente alle convenzionali terapie incruente.

In definitiva quindi anche l’approfondita conoscenza dei meccanismi biologici alla base del riassorbimento dell’ernia del disco lombare va ad aggiungersi agli altri elementi necessari per una corretta diagnosi, prognosi e terapia.

La sempre maggiore consapevolezza  dell’andamento della storia naturale ed una corretta valutazione clinica contribuiscono a consentire di   determinare la corretta diagnosi e quindi di potere individuare ed adattare al meglio il singolo trattamento per ogni diverso paziente. Toccherà quindi al medico identificare sulla scorta di tutti questi elementi il più adatto utilizzo dei presidi farmacologici, fisioterapici ed ortesici e naturalmente quando  necessario porre con tempestività l’eventuale  indicazione chirurgica.

Dott. Matteo Pennisi

Articolo di riferimento: Cunha C., Silva A.J., Pereira P., Vaz R., Goncalves R.M., Barbosa M.A.: The infiammatory response in the regression of lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy 2018

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