Lombalgia e sindrome delle faccette articolari

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Lombalgia e sindrome delle faccette articolari

Dr. Matteo Pennisi

Centro Europeo Colonna Vertebrale – Italia

 

 

La lombalgia è una patologia molto comune riconducibile a diverse cause come quelle muscolari, le lesioni del disco, l’instabilità della colonna. Una delle cause può essere ricondotta a quella che viene definita “sindrome delle faccette articolari”, che interessa le articolazioni che si trovano tra le vertebre.

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La “Facet Syndrome”

 

 

Il rachide dell’uomo oltre a contenere ed a proteggere il midollo spinale  svolge una funzione statica, dinamica e propriocettiva. La funzione meccanica è svolta dalla colonna portante anteriore, composta dai corpi vertebrali e dai dischi intervertebrali, e da due colonne portanti posteriori, composte dalla successione in sovrapposizione dei massicci articolari posteriori. I movimenti di flessione, estensione, bending laterale e torsione sono assicurati dalle colonne posteriori, naturalmente insieme a muscoli e legamenti, ed aumentano la resistenza della colonna vertebrale in rotazione.

I carichi vengono ripartiti all’incirca per l’80% sulla colonna portante anteriore e per il restante 20% sulle colonne portanti posteriori. Pur sopportando solo il 20% del carico, le strutture posteriori sono frequentemente sede di condropatia.

Faccette articolari

L’innervazione delle faccette articolari è garantita dal ramo interno della branca posteriore del nervo spinale.

Sono molte le cause conosciute e riconosciute di lombalgia , in circa il 97% dei casi la causa può essere ricondotta ad una origine meccanica, solo nell’1% dei casi a patologie tumorali, infettive, artriti e per il restante 2% circa a proiezioni del dolore di origine viscerale. Una possibile causa di lombalgia collegata alle strutture articolari posteriori  è la cosiddetta “Facet Syndrome”, o sindrome delle faccette articolari.

Il termine di “facet syndrome” (FS) è stato proposto per la prima volta nel 1933 da Gormley  che per primo ipotizzò che i processi degenerativi e produttivi a livello delle faccette interarticolari potessero portare all’intrappolamento della radice corrispondente causando una localizzazione del dolore a livello lombare. In seguito nel 1950 Harris, Mc Nab e Mc Rae ricercando la causa della degenerazione delle faccette articolari, ipotizzarono che a monte vi potesse essere la precedente sofferenza e degenerazione del disco intervertebrale  causa di una secondaria e persistente instabilità delle colonne portanti posteriori con sovraccarico e lesioni degenerative conseguenti.

Secondo la International Association for the Study of the Pain la lombalgia cronica  da origine delle faccette articolari rappresenta da sola circa dal 15% al 45% del totale. Nel 4%-8%  dei casi ci si trova di fronte ad una lombalgia semplice senza evidenza strumentale di altre lesioni. (Kroll 2008).

Alla base del processo nella maggior parte dei casi può essere identificata una instabilità della colonna in partenza su base disfunzionale, che crea lesioni degenerative a loro volta causa di ulteriore instabilità, dolore e infiammazione, in un circolo vizioso. La “facet syndrome” è in definitiva una sindrome algica caratterizzata da  dolore tessutale profondo, alle volte irradiato alle zone vicine, potenzialmente conseguente sia ad iperlassità legamentosa, anomalie di carico da alterazioni biomeccaniche intrinseche od estrinseche (iperlordosi lombare, sport o carichi eccessivi, alterazioni dello spazio intersomatico, anterolistesi, eventuale presenza di instabilità segmentale da eventuale alterato orientamento delle superfici articolari zigoapofisarie o da degenerazione del disco intervertebrale), sia alla intrinseca patologia degenerativa delle cartilagini delle articolazioni interapofisarie posteriori con associata artrosi produttiva e   formazione di  becchi osteofitosici. L’instabilità potrebbe causare oltre al generarsi della  patologia degenerativa, anche una distrazione da sovraccarico della capsula dell’articolazione delle faccette lombosacrali od uno stiramento della branca articolare del ramo primario dorsale della radice nervosa, con comparsa di  un  dolore generato dalle strutture nocicettive dall’articolazione stessa. All’interno delle articolazioni è stata identificata una struttura meniscoide , con la funzione di mantenere la posizione intrarticolare a pressione normale, quando la pressione aumenta queste strutture fuoriescono per poi tornare a posto quando la pressione diminuisce. Sono estroflessioni sinoviali organizzate. Il dolore potrebbe anche essere prodotto dallo schiacciamento dei villi sinoviali tra le faccette o dall’intrappolamento del meniscoide nella cavità articolare (Kos e Wolf 1972, Engel e Bogduk 1982, Bogduk e Engel 1984) durante il suo rientro in articolazione con l’estensione della colonna.

Robert Maigne ipotizza anche una “Sindrome trofostatica della post-menopausa”, in cui l’associazione di rilassamento della muscolatura della parete addominale, iperlordosi, l’eccesso ponderale e l’invecchiamento dei tessuti partecipino alla genesi di un sovraccarico e quindi di una sofferenza delle articolari posteriori.

Possiamo parlare di una patologia delle faccette di tipo congenito, acquisito su base degenerativa, o come ipotizzato da altri autori di una “periartrite articolare posteriore”.

Può esserci alla base (in circa il 26% dei casi) una patologia congenita, come una anomalia di posizione od una  asimmetria delle faccette articolari, E’ stato osservato come  l’ernia del disco si pone nel 95% circa dei casi dalle parte opposta alla sagittalizzazione della faccetta, alle volte può essere causa di spondilolisi.

Nel caso di una patologia acquisita di tipo degenerativo, in circa il 45% dei casi questa è stata trovata isolata, nel 17% dei casi la sede aveva localizzazione multipla,  nel 38% dei casi generalizzata . Nel 70% dei casi è riscontrata bilateralmente.

Non è stata trovata invece correlazione tra una modica eterometria degli arti inferiori ed una maggiore incidenza di lombalgia, per cui non è bene automaticamente associare ad una banale e frequente ipometria la causa di una lombalgia che può essere riconducibile a svariate altre cause, spesso anche associate.

Nella sindrome delle faccette il paziente riferisce una lombalgia di tipo meccanico con varie e sfumate irradiazioni del dolore senza segni clinici di fenomeni deficitari radicolari, è presente una  dolorabilità locale al disopra delle articolazioni coinvolte. La diagnosi non è sempre ovvia e si pongono spesso varie difficoltà per la diagnosi differenziale.

Hirsh e Taillard iniettando una soluzione salina ipertonica a livello delle articolazioni posteriori L4-L5 ed L5-S1 sono riusciti ad evocare un dolore molto vivo in qualche secondo, poi poco dopo il dolore si irradia alla regione sacroiliaca ed al gluteo fino al grande trocantere e sparisce in qualche minuto.

Ipertrofia asimmetrica delle faccette articolari

Un reperto positivo alla TC od alla RM di importanti fenomeni degenerativi con ipertrofia delle faccette articolari è di aiuto alla diagnosi clinica. Negli ultimi anni l’utilizzo routinario di queste metodiche ha inoltre permesso di osservare in alcuni casi la presenza di “cisti” delle faccette articolari, alle volte complicate da ematomi capaci di fenomeni compressivi sulla radice o sulla dura madre. La cisti della faccetta è una cisti posizionata vicino all’articolazione mostrante una comunicazione con la cavità articolare conseguente a fenomeni degenerativi.

La diagnosi differenziale va posta naturalmente considerando le comuni cause discali o muscolari, la Sindrome di Baastrup, il dolore irradiato (per esempio dall’addome e dallo spazio retro peritoneale (pancreas, rene, etc.)

Altre cause di dolore irradiato posteriormente possono essere le Infezioni del disco, della vertebra, dello spazio  peridurale, oltre alle neoplasie primarie (mieloma multiplo, osteoma osteoide etc.) e quelle secondarie. Altre possibili cause da considerare in sede di diagnosi differenziale possono essere i processi infiammatori e le patologie metaboliche e vascolari (osteopenie, M. di Paget, etc.).

E’ sempre da considerare inoltre in ogni tipo di lombalgia non riconducibile a precise ed evidenti cause organiche la possibilità che fattori psicologici e comportamentali possano fortemente influenzare la sintomatologia dolorosa. Power ha studiato un gruppo di più di 5.000 individui nati nel 1958 nel Regno Unito, comparando coloro che hanno sofferto di attacchi di mal di schiena all’età di trenta-trentatre anni, con coloro che non ne hanno sofferto. Questo studio è stato in grado di valutare un’ampia varietà di potenziali fattori d’influenza. I soggetti sono stati studiati durante l’infanzia e ancora all’età di 7, 11, 16, 23 e 33 anni.
Punto di forza dello studio è stato che molti fattori sono stati registrati prima dell’insorgenza del dolore, fornendo una prova più solida riguardo alla sequenza temporale tra i fattori rischio apparenti e il mal di schiena.
L’angoscia psicologica è risultata un predittore del mal di schiena nell’età adulta molto più che fattori fisici ed ergonomici. “La disabilità psicologica raddoppia il rischio di avere in futuro mal di schiena, mentre il fumo ha un effetto indipendente”.I fattori ergonomici di lavoro avevano una correlazione inferiore a quelli  psicologici. Altri fattori che sembravano essere associati al mal di schiena in un primo momento – classe sociale, status emozionale durante l’infanzia, indice della massa corporea, soddisfazione sul lavoro – sono risultati predittori incerti in seguito ad analisi multivariata .

Anche secondo Waddel i fattori psicologici, sociali ed economici svolgono un ruolo importante nel determinismo del dolore lombare cronico e dell’invalidità da esso determinata. Inoltre  i  fattori psicosociali influenzano la risposta del paziente al trattamento ed alla riabilitazione.

“Le caratteristiche psicologiche sono i più importanti fattori di rischio per la cronicizzazione rispetto ai sintomi e segni biomedici”

Inoltre appropriate informazioni e consigli possono ridurre il livello di ansia ed aumentare la soddisfazione del paziente durante il trattamento.(Deyo e Diehl 1998, Burton e Tillotson 1991, Burton et al. 1995, Kellerman et al. 1995, Gatchel et al., 1995).

Nel tempo sono state proposte varie metodiche terapeutiche, dalle classiche chinesiterapia  e ginnastica riabilitativa, la fisioterapia strumentale, alle metodiche di terapia manuale e manipolativa, fino alle infiltrazioni e più recentemente le tecniche di denervazione con radiofrequenza pulsata (PRF) determinante un blocco antalgico della branca mediale sensitiva del ramo posteriore del nervo spinale.

Una interessante recente Review sulle terapie incruente per la lombalgia (Chou R et al.,  Spine, 2009) non  ha evidenziato una sufficiente efficacia delle infiltrazioni intrarticolari nella terapia della FS . La stessa valutazione è stata data da una Revisione Sistematica Cochrane svolta da  Staal et al ( Cochrane Database Syst Rew  , 2008).

Dalla letteratura si ricava inoltre come sia necessario nella terapia della facet syndrome far precedere l’atto terapeutico da una corretta diagnosi, identificando con sufficiente precisione l’origine del dolore a livello delle articolazioni zigoapofisarie, infatti in molti casi gli insuccessi sono collegati ad una diagnosi non corretta con terapia inappropriata.

Anche per il trattamento della lombalgia cronica da FS va considerata l’utilità degli esercizi che risultano avere una efficacia maggiore rispetto alle altre cure (Van Tulder) .

Secondo le linee guida può essere indicata nella lombalgia acuta senza segni radicolari la terapia manipolativa effettuata da personale medico qualificato per massimo una ripetizione di 4 sedute se non si riscontrano benefici.

Naturalmente anche la terapia fisica può essere utilizzata in associazione alle altre terapie.

Lombostato in resina

E’ possibile in alcuni casi resistenti alle altre terapie l’utilizzo di un corsetto , preferibilmente confezionato direttamente sul paziente utilizzando fasce di resina in modo da costruire una struttura personalizzata, leggera, capace di mettere a riposo le articolazioni e deviare una parte del carico destinato alle articolazioni posteriori.

In conclusione sono necessarie, oltre ad una corretta diagnosi che confermi la genesi del dolore lombare da patologia delle faccette articolari, una particolare attenzione nella stesura del programma e del progetto riabilitativo che devono tenere conto della eziopatogenesi e delle varie metodiche di cura validate scientificamente da applicare al singolo soggetto considerato nella sua unicità e peculiarità.

Dott. Matteo Pennisi

L’articolo  non fornisce né intende, in nessun caso, fornire o suggerire terapie e/o diagnosi mediche. Solo il medico curante, o un medico specializzato, è in grado di determinare le patologie e le corrette terapie da intraprendere. In nessun caso le informazioni presenti in questo sito internet sono da intendersi come sostitutive del parere del medico. Prima di intraprendere una qualsiasi terapia è necessario consultare il proprio medico curante, o un altro medico specializzato. In qualità di operatore sanitario, il medico dovrà utilizzare il suo personale parere medico per la eventuale valutazione delle informazioni rese disponibili all’interno di questo sito

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Febbraio 4th, 2017|