Il piede calcaneo-valgo dell’età evolutiva

Dott. Lorenzo Virelli – Dott. Matteo Pennisi

Introduzione e premesse

Una delle cause più frequenti che conducono i pazienti pediatrici all’osservazione dello Specialista Fisiatra od Ortopedico è il piattismo del piede.

Sebbene sia la condizione maggiormente attenzionata dai genitori questa rappresenta soltanto un aspetto morfologico, non necessariamente espressione di patologia, spesso correlato all’ipervalgismo del retropiede. Ma quando un piede è piatto? Cos’è l’pervalgismo? Quando il retropiede è valgo? Ed esattamente, cos’è il retropiede?

Prima di proseguire è necessario fare chiarezza in merito a questi concetti.

Convenzionalmente il piede viene suddiviso in tre parti:

  • l’avampiede, costituito dalle dita e dalle ossa metatarsali
  • il mesopiede, costituito dai tre cuneiformi, cuboide e navicolare
  • il retropiede, costituito da talo e calcagno

Osservando il piede di profilo, dal lato mediale, è possibile individuare un arco, tra avampiede e retropiede, che prende il nome di volta plantare.

Volta plantare normale

Piattismo della volta plantare

Il piattismo è un quadro che si riferisce esclusivamente all’aumento della superficie dell’appoggio plantare che, nella sua parte centrale (definita istmo), risulta più larga della norma. Viene classificato in tre differenti livelli in base allo slargamento dell’istmo.

All’opposto troviamo il cavismo, situazione in cui l’istmo appare ristretto rispetto alla normalità e può, nelle situazioni più accentuate, sparire del tutto lasciando un’impronta costituita soltanto dal tallone e dall’avampiede.

Da un punto di vista anatomico parliamo di ipervalgismo quando si forma un angolo anomalo tra due capi articolari osservati sul piano frontale. Le estremità dei due segmenti articolari divergono verso l’esterno.

Una delle forme di ipervalgismo osservate più di frequente è quello delle ginocchia che, osservate frontalmente, appaiono più vicine alla linea mediana che divide verticalmente il corpo, dando agli arti inferiori un aspetto ad X.

Nel caso del retropiede l’ipervalgismo si misura tra il prolungamento dell’asse della gamba e l’asse del retropiede, individuato sul calcagno. L’angolo acuto compreso tra questi due segmenti, nell’adulto sano, è pari a 5° – 7° circa.

Ipervalgismo del retropiede

Se consideriamo la volta plantare “tesa” tra due “punti di appoggio” (l’avampiede ed il retropiede), è il cedimento di uno dei due punti di appoggio (ovvero l’ipervalgismo del retropiede) il momento iniziale, indispensabile, per il crollo della volta stessa.

Per questa ragione un’impronta plantare piatta nell’adulto è quasi costantemente associata all’ipervalgismo del retropiede.

Radiografia di piede piatto dell’adulto sotto carico con appianamento della volta plantare

Sviluppo del piede e persistenza dell’ipervalgismo

L’ipervalgismo, accompagnato da un’impronta plantare piatta, tuttavia, è normale fino a circa tre anni di età. Alla nascita, infatti, il piede del bambino deve ancora completare una larga parte del suo sviluppo, iniziata nell’utero, che porterà il calcagno a verticalizzarsi e la volta plantare a sollevarsi.

Soltanto con l’inizio della deambulazione il piede inizierà a maturare, per raggiungere la “maturità” a circa dieci-dodici anni. Questi intervalli temporali sono quelli in cui ricade la gran parte della popolazione ma non tutta. Ci sono bambini (e quindi piedi!) che evolvono precocemente o in ritardo rispetto alla media, quindi possono essere considerati parafisiologici anche tempi di maturazione leggermente differenti. Questo processo di sviluppo coinvolge sia il sistema nervoso (periferico e centrale) che il sistema muscolare e scheletrico.

Piattismo fisiologico per età

Ipervalgismo retropiede

Il piede è un organo ricchissimo di recettori nervosi che registrano la posizione delle ossa del piede, la tensione delle strutture legamentose, muscolari e tendinee (che lo stabilizzano e lo controllano) e il carico a cui il piede e sottoposto. I dati raccolti in ogni istante da questo sistema recettoriale vengono “inviati” (afferenza propriocettiva) al sistema nervoso centrale. Qui vengono elaborati ed integrati con i dati provenienti dal sistema dell’equilibrio e da quello visivo, e quindi viene trasmesso un insieme di “ordini” al sistema muscolare (efferenza motoria) che consentono il movimento e la stabilizzazione in carico del piede. Con l’inizio della deambulazione questo complesso sistema riceve un elevatissimo numero di input: il piede deve imparare progressivamente come comportarsi in risposta al suolo ed al carico nella maniera più idonea e, quindi, quanto maggiore e varia sarà la stimolazione a cui e sottoposto, tanto più il piede apprenderà in maniera completa. Il sistema di recettori diventerà più “preciso” e migliorerà la coordinazione motoria, quello muscolare diventerà più forte e il bambino potrà passare dal cammino ai compiti più complessi come il salto e la corsa.

Di pari passo alla stimolazione sensoriale e al rinforzo muscolare avviene lo sviluppo scheletrico. Gli arti inferiori, piede compreso, crescono rapidamente fino a circa dieci o dodici anni. In questa fase la parte esterna del piede e della gamba, anche grazie all’attività muscolare svolta durante il cammino, cresce ad un ritmo lievemente più rapido della parte interna. Questa asimmetria nella velocità di crescita “spinge” la volta plantare verso l’alto e tende a raddrizzare l’asse del calcagno mentre, nello stesso tempo, la muscolatura impiegata durante il cammino “solleva” la volta plantare e spinge lateralmente la parte superiore del calcagno tendendo a ridurre il valgismo del retropiede.

Perturbazioni, anche di minore entità, nei meccanismi che portano il piede a maturazione possono ritardarne o fermare lo sviluppo. In questo caso il retropiede rimane valgo con effetti anche a carico del mesopiede e dell’avampiede.

Retropiede VS avampiede ed impronta

L’ipervalgismo del retropiede si può manifestare in maniera isolata, come unica espressione di insufficiente sviluppo del piede durante la fase di crescita, ed in questo caso parleremo di piede calcaneo-valgo. In questa situazione gli arti inferiori non risentiranno del disassetto podalico e, anche dal punto di vista estetico, questa condizione ha un impatto minimo.

In altri casi il persistere del valgismo del retropiede può determinare una serie di alterazioni che, a cascata, si ripercuotono sull’avampiede e, potenzialmente, su tutto l’arto inferiore. È il caso del piede piatto valgo e del piede cavo-valgo. In entrambe le situazioni le strutture del mesopiede e dell’avampiede reagiscono al disassetto retropodalico ma in maniera diversa. Punto fondamentale è il comportamento dell’astragalo, l’osso attraverso cui il piede si articola con la gamba e che rappresenta la chiave della volta plantare.

Piede calcaneo-valgo

Intrarotazione arto inferiore

Aspetti clinici e diagnostici

Il permanere dell’ipervalgismo di retropiede oltre il termine dello sviluppo dell’arto inferiore dà vita quindi a quadri morfologici differenti. Tuttavia nella clinica dei quadri più lievi non vi sono differenze sostanziali: non sono dolorosi e non compromettono le funzioni principali del bambino. L’aspetto morfologico è l’unico segno più o meno evidente ed è il motivo per cui più di frequente i genitori si rivolgono al medico.

Alcuni segni e sintomi, tuttavia, vanno presi in considerazione e meritano il parere del medico esperto per valutare la necessità di un trattamento.

  • Il dolore è un sintomo raro in età evolutiva ma può presentarsi correlato a sovraccarichi funzionali (sport) o a conflitti con la calzatura.
  • La faticabilità muscolare e l’impaccio, soprattutto nei gesti motori più complessi, è anch’essa rara ma si può manifestare occasionalmente nell’ipervalgismo di calcagno anche in età evolutiva.
  • Disassetti particolarmente gravi, con un valgismo di calcagno accentuato associato ad un crollo completo della volta plantare o ad alterazioni rotazionali importanti degli arti inferiori (accentuato strabismo rotuleo).
  • Piedi rigidi in cui la volta plantare non accenna a formarsi nemmeno in assenza di carico (con il bambino a letto).

La valutazione del paziente, di solito, inizia con un’analisi osservazionale del cammino, sia con la calzatura che senza, tesa ad evidenziare eventuali difficoltà nella deambulazione o anomalie nello svolgimento del passo.

Successivamente viene eseguita una valutazione statica del piede in carico, generalmente con il paziente posizionato di spalle all’esaminatore su un podoscopio a transilluminazione che consenta di osservare l’appoggio plantare.

Analisi dell’appoggio plantare al podoscopio

Posteriormente è possibile valutare, ed eventualmente misurare, l’angolo di valgismo del retropiede, proporzionale all’importanza del disassetto, l’eventuale protrusione mediale della testa dell’astragalo ed il “segno delle troppe dita” legato allo spostamento mediale del mesopiede e del retropiede che rende visibile le ultime dita del piede. Vengono quindi effettuati dei test di correzione attiva chiedendo al bambino di andare sulle punte, per verificare se la muscolatura del piede lavora efficacemente ed è in grado di correggere l’ipervalgismo e, nel caso del piede piatto-valgo, se si forma la volta plantare.

Test sulle punte

Vengono effettuati test di correzione passiva per verificare che non vi siano retrazioni muscolari (estensione del primo dito) o cause di natura meccanica che impediscano il corretto movimento delle articolazioni del piede e per verificare come l’arto inferiore risponde ad una eventuale correzione dell’assetto.

Dott. Lorenzo Virelli – Dott. Matteo Pennisi

F.A.Q.

D: Mio figlio ha da poco compiuto tre anni e mi hanno detto che ha il piede piatto. Dovrebbe mettere dei plantari?

R: Anche se l’età media in cui la volta podalica inizia a formarsi è di circa tre anni le eccezioni sono abbastanza frequenti. Senza una valutazione specialistica, comunque, non è consigliabile intraprendere alcun trattamento.

D: che disturbi può dare il piede piatto nell’età adulta?

R: in età adulta le ripercussioni delle differenti varianti di piede calcaneo-valgo sono molto variabili. Alcuni piedi sono e restano del tutto asintomatici anche se non vengono trattati ma, generalmente, il piede calcaneo-valgo tende a sviluppare patologie artrosiche con maggiore frequenza rispetto alla norma e può diventare rigido e dolente. Inoltre eventuali disassetti del ginocchio o dell’anca correlati all’ipervalgismo di calcagno possono determinare una maggiore usura anche a carico di queste articolazioni.

D: Fino a che età è possibile trattare il piede piatto?

R: Fino a due anni prima del termine dello sviluppo degli arti inferiori è possibile tentare un approccio conservativo,   un approccio chirurgico a basso impatto può essere in alcuni casi selezionati indicato circa dagli otto anni in poi ma comunque in linea di massima prima della fine dell’accrescimento degli arti inferiori. In età adulta è ancora possibile trattare il piede calcaneo valgo chirurgicamente, ma richiede interventi di maggiore complessità.

D: Mio figlio cammina con i piedi rivolti all’interno, ha il piede piatto?

R: La marcia in intrarotazione (con i piedi rivolti all’interno) è di riscontro piuttosto frequente nei primi anni di vita, tende ad una risoluzione spontanea e non è correlata al piede piatto ma il più delle volte ad una residua antiversione del collo femorale. Tuttavia una condizione non esclude l’altra quindi un bambino che tenda all’intrarotazione durante la marcia potrebbe anche avere il piede piatto, esattamente come chiunque altro.

L’articolo non fornisce né intende, in nessun caso,  fornire o suggerire terapie e/o diagnosi mediche. Solo il medico curante, o un medico specializzato, è in grado di determinare le patologie e le corrette terapie da intraprendere. In nessun caso le informazioni presenti in questo sito internet sono da intendersi come sostitutive del parere del medico. Prima di intraprendere una qualsiasi terapia è necessario consultare il proprio medico curante, o un altro medico specializzato. In qualità di operatore sanitario, il medico dovrà utilizzare il suo personale parere medico e le evidenze scientifiche per la eventuale valutazione delle informazioni rese disponibili all’interno di questo sito. L’autore non si assume responsabilità per eventuali danni, anche a terzi, derivanti da uso improprio o illegale delle informazioni riportate.